Bình luận

Kiến thức khoa học về chủ đề này

Việc đặt nội khí quản (NKQ) chậm cho những bệnh nhân tự thở bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu có liên quan đến tử vong cao. Mặc dù một số nghiên cứu đã mô tả các yếu tố liên quan đến nguy cơ đặt NKQ cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC), nhưng không có nghiên cứu nào được thiết kế và cung cấp để xác nhận chúng. Gần đây chúng tôi đã mô tả công dụng của chỉ số ROX, được định nghĩa là tỷ lệ độ bão hòa oxy được đo bằng phương pháp độ bão hòa oxy qua mạch đập/FiO2 chia cho tần số hô hấp, để xác định bệnh nhân nào được điều trị bằng HFNC sẽ không cần đặt NKQ.

Nghiên cứu này bổ sung gì cho lĩnh vực này

Chúng tôi xác nhận độ chính xác của chỉ số ROX để dự đoán kết quả HFNC của suy hô hấp liên quan đến viêm phổi: Chỉ số ROX lớn hơn hoặc bằng 4,88 đo được ở 2, 6 hoặc 12 giờ là yếu tố quyết định thành công của HFNC. Ngoài ra, chúng tôi đã xác định và xác thực các giá trị tại các thời điểm khác nhau của chỉ số ROX, chỉ số này dự đoán thất bại HFNC. Vì chỉ số ROX dễ dàng được đo và lặp lại ở đầu giường, chúng tôi cho thấy rằng những thay đổi của chỉ số này theo thời gian cũng mang tính dự đoán về kết quả HFNC. Do đó, chỉ số này có thể được đưa vào quá trình ra quyết định lâm sàng hàng ngày của những bệnh nhân bị bệnh nặng được điều trị bằng phương pháp HFNC.

Sự quan tâm ngày càng tăng trong quản lý không xâm lấn của suy hô hấp cấp giảm oxy máu (acute hypoxemic respiratory failure, AHRF) đã được thúc đẩy bởi sự ra đời của liệu pháp oxy ống thông mũi dòng chảy cao (high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC) (1) và bởi dữ liệu gần đây cho thấy việc sử dụng HFNC có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn, hơn thế nữa những ngày không thở máy, và nguy cơ đặt NKQ thấp hơn ở nhóm bệnh nhân có PaO2/FiO2 nhỏ ≤ 200 mm Hg hoặc ở những người bị suy giảm miễn dịch so với thông khí không xâm lấn (NIV) hoặc oxy tiêu chuẩn (2, 3). Những kết quả tích cực này theo sau các nghiên cứu sinh lý học cho thấy sự cải thiện về oxy hóa, cơ học phổi và sự thoải mái liên quan đến HFNC (4–6). Viêm phổi, là nguyên nhân thường gặp của hội chứng suy hô hấp cấp (7), là nguyên nhân thường xuyên nhất của AHRF trong các nghiên cứu này (8). Điều này đã khiến các bác sĩ lâm sàng thử kỹ thuật này ở những bệnh nhân bị suy hô hấp nặng nhất, chính xác là những người bị hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (9, 10).

Hệ quả của việc sử dụng HFNC ngày càng tăng là nguy cơ trì hoãn việc đặt NKQ cần thiết. Đây là một mối quan tâm quan trọng vì một lượng lớn bằng chứng đã chỉ ra rằng những bệnh nhân không dùng thông khí không xâm lấn (NIV) của AHRF mới mắc có kết quả tồi tệ hơn. Điều này đã được chứng minh một cách thuyết phục với NIV (11), đặc biệt ở những bệnh nhân được điều trị viêm phổi (12) và cả với HFNC (13). Hướng dẫn mới của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu/Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ về suy hô hấp cấp tính không đưa ra khuyến cáo chính thức cho NIV trong bối cảnh này (14). Ngoài ra, không có tiêu chí đặt ống NKQ được xác nhận và chấp nhận về sau cho AHRF. Điều này có thể dẫn đến sự khác biệt đáng kể giữa các bác sĩ lâm sàng về thời gian đặt NKQ có thể ảnh hưởng đến kết quả (15). Thông số cốt lõi cần phải đặt NKQ nhanh chóng được thống nhất chung, nhưng ngưỡng chính xác có thể khác nhau đáng kể. Do đó, mô tả các biến số lâm sàng có thể dễ dàng sử dụng tại giường bệnh để giúp quyết định đặt NKQ kịp thời là một điểm cần đặc biệt quan tâm để tránh trì hoãn việc đặt NKQ cần thiết. Để giải quyết nhu cầu chưa được đáp ứng này, gần đây chúng tôi đã mô tả chỉ số ROX, được định nghĩa là tỷ lệ độ bão hòa oxy được đo bằng phương pháp độ bão hòa oxy qua mạch đập (SpO2)/FiO2 chia cho tần số hô hấp (RR). Chỉ số này vượt trội hơn độ chính xác chẩn đoán của hai biến riêng biệt (16). Những bệnh nhân có chỉ số ROX lớn hơn hoặc bằng 4,88 sau 12 giờ điều trị bằng HFNC ít có khả năng được đặt NKQ hơn, ngay cả sau khi điều chỉnh các biến số tiềm năng. Giống như bất kỳ hệ thống tính điểm nào khác, cần phải xác nhận độc lập điểm số. Do đó, chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu tiền cứu, đa trung tâm để xác thực độ chính xác chẩn đoán của chỉ số ROX để xác định bệnh nhân nào sẽ thành công và bệnh nhân nào sẽ thất bại trên HFNC.

Phương pháp

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu thuần tập quan sát tiềm năng đa trung tâm được thực hiện trong khoảng thời gian 2 năm (2016–2017) bao gồm những bệnh nhân bị viêm phổi được điều trị bằng HFNC đã được nhận vào năm ICU khác nhau ở Tây Ban Nha và Pháp (xem phụ lục trực tuyến). Ủy ban đạo đức địa phương đã phê duyệt các nghiên cứu ở Tây Ban Nha và nhận được sự đồng ý bằng văn bản của bệnh nhân trước khi đưa vào. Đối với các trung tâm ở Pháp, Ủy ban Đạo đức của Hiệp hội Chăm sóc Chuyên sâu Pháp cũng đã phê duyệt nghiên cứu. Bởi vì thiết kế hoàn toàn quan sát của nó, không cần sự đồng ý bằng văn bản. Bệnh nhân được thông báo về bản chất của nghiên cứu, mục đích và mục tiêu của nó, và quyền từ chối tham gia của họ.

Người bệnh

Tất cả các bệnh nhân liên tiếp được nhận vào ICU bị viêm phổi và được điều trị bằng HFNC đều được đưa vào. Không có bệnh nhân nào từ chối tham gia. Viêm phổi được chẩn đoán theo hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ/Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ năm 2007 (17). Bệnh nhân dưới 18 tuổi, bệnh nhân có chỉ định đặt NKQ ngay lập tức (18), và những bệnh nhân chỉ định không đặt NKQ (do-not-intubate) bị loại trừ. Bệnh nhân được đặt NKQ chọn lọc cho các thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị (nội soi phế quản, phẫu thuật) cũng không được đưa vào. Bệnh nhân được theo dõi cho đến khi chết hoặc xuất viện.

Mô tả và quản lý thiết bị

Xử trí HFNC và tiêu chí thở máy (MV) không khác nhau giữa các nghiên cứu huấn luyện (16) và xác nhận. HFNC được cung cấp với thiết bị Optiflow (làm ẩm có sưởi ấm MR850 và ống thông mũi RT050/051; của Fisher and Paykel Healthcare) hoặc Airvo 2 (Fisher and Paykel Healthcare). HFNC được bắt đầu với lưu lượng tối thiểu là 30 L/phút với FiO2 là 1 ở những bệnh nhân không thể duy trì SpO2 cao hơn 92% và RR là 25 nhịp thở/phút hoặc cao hơn trong khi nhận được oxy tiêu chuẩn qua mặt nạ ở 10 L/phút hoặc hơn. Sau đó, FiO2 được chuẩn độ nhắm mục tiêu SpO2 trên 92% và tốc độ dòng chảy được điều chỉnh theo mức dung nạp tối đa. Ở tất cả các bệnh nhân, lưu lượng dung nạp tối đa đạt được trong vòng 10 phút đầu điều trị HFNC.

HFNC thất bại được định nghĩa là nhu cầu MV xâm lấn tiếp theo. Các ICU tham gia đã thống nhất về một bộ tiêu chuẩn đặt NKQ chung để giúp các bác sĩ tham dự quyết định thời điểm đặt NKQ. Các tiêu chí này bao gồm giảm mức độ ý thức (điểm hôn mê Glasgow < 12), ngừng tim/rối loạn nhịp tim và huyết động không ổn định nghiêm trọng (norepinephrine > 0,1 μg/kg/ph), hoặc tình trạng suy hô hấp dai dẳng hoặc xấu đi được xác định là ít nhất hai trong số các tiêu chí sau: không đạt được oxygen hóa (PaO2 <60 mm Hg hoặc SpO2 <90% mặc dù lưu lượng HFNC ≥30 L/phút và FiO2 là 1), nhiễm toan hô hấp (PaCO2> 50 mm Hg hoặc PvCO2> 55 mm Hg với pH <7,25), RR> 30 nhịp thở/phút, hoặc không có khả năng thanh thải đàm